Изменение степени врожденной косолапости при гипсовании стоп новорожденных по технике PONSETI

Для оценки изменения степени тяжести врождённой косолапости при гипсовых коррекциях по технике Ponseti изучено 14 новорождённых с типичной односторонней и двусторонней косолапостью (всего 20 поражённых стоп). Определение степени тяжести проводилось методами Pirani и Dimeglio после каждой коррекции.
Ключевые слова: врождённая косолапость, шкала Pirani, шкала Dimeglio, гипсовая техника Ponseti.

CLUBFOOT SEVERITY CHANGES DURING PRIMARY TREATMENT USING PONSETI TECHNIQUE
14 newborns with unilateral and bilateral clubfeet (total 20 feet) were evaluated to estimate clubfoot severity changes. The treatment consisted of cast applications using the Ponseti technique. Feet status was documented after each stage of correction. Clubfoot severity was estimated according to Pirani and Dimeglio criteria. Each correction signifcantly diminished clubfoot severity.
Keywords: congenital clubfoot, Pirani scale, Dimeglio scale, Ponseti technique.

Содержание:

• Введение
• Результаты исследования.
•  Динамика степени тяжести косолапости после каждого этапа гипсовых коррекций по Ponseti

Введение.

Рисунок. 1. Оценка по шкале Pirani.

 До настоящего времени в мире не существует единой системы оценки степени тяжести врождённой косолапости у новорождённых и детей раннего возраста. Процент успешности консервативного лечения варьирует, по данным разных авторов, от 15% до 95% и выше. Так, Николаева Л. А. (1997) указывает на полное излечение лёгкой и средней степеней тяжести косолапости и приводит данные о 96,7% успешного излечения тяжёлой степени косолапости консервативным методом. Однако критерии тяжести деформации не определены и различаются у разных авторов. Таким образом, уже по признаку исходной степени тяжести косолапости статистика различных клиник и исходы различных методов лечения несопоставимы между собой.
Материалы и методы исследования. Исследуемую группу составили 14 новорождённых с типичной односторонней и двусторонней врождённой косолапостью (всего 20 стоп). Оценка степени тяжести деформации проводилась двумя способами: по шкале Pirani и по шкале Dimeglio. Дети с лёгкой степенью косолапости (Pirani < 2 баллов, Dimeglio < 5 баллов) в исследуемую группу не включались. Оценивалась исходная степень тяжести врождённой косолапости (до лечения), затем фиксировались её изменения после каждой гипсовой коррекции. Возраст детей в момент начала лечения варьировал от 8 часов до 9 суток. Гипсовые коррекции проводились по методике Ponseti [1] с интервалом от 3 до 7 дней.

Оценка по шкале Pirani [2] включала анализ 6 клинических признаков, при этом их значения определялись в положении максимальной коррекции стопы (рис. 1).
Каждый признак оценивался на 0, 0,5 или 1 балл (в зависимости от степени выраженности). При анализе искривления наружного края стопы выраженная кривизна (на уровне пяточно-кубовидного сустава) оценивалась в 1 балл, умеренная кривизна (в дистальной части стопы) – в 0,5 балла, прямой наружный край – в 0 баллов. При оценке медиальной складки 1 балл получали те стопы, где складки значительно изменяли контур свода, 0,5 балла – те стопы, где отмечались 1 или 2 складки, не слишком меняющие контур свода. 0 баллов присваивалось стопам с множеством мелких складок, которые не изменяли контур свода. При оценке резистентности таранно-ладьевидного смещения передний отдел стопы максимально отводился. Если при этом латеральный край головки таранной кости не пальпировался, то стопа получала 0 баллов.

Если можно было пропальпировать латеральную часть головки таранной кости, такая стопа получала 0,5 балла. Если же легко прощупывалась вся головка таранной кости, то стопа получала 1 балл (фиксированный медиальный подвывих ладьевидной кости). Вышеуказанные три признака характеризуют медиальную контрактуру стопы, суммирование полученных по ним баллов обозначается автором (Pirani) как MS (midfoot score).

Оценка задней надпяточной складки проводилась по тем же принципам, что и оценка медиальной складки (0 баллов – множество мелких складок, которые не меняют контур пятки, 0,5–1 или 2 глубокие складки, незначительно меняющие контур пятки и 1 балл – 1 или 2 глубокие складки, значительно меняющие контур пятки). При оценке положения пяточной кости 0 баллов получали стопы, где легко пальпировалась бугристость пяточной кости, 0,5 балла присваивалось стопам, где пяточная подушечка казалась пустой, но бугристость можно было прощупать глубже этой пустоты и 1 балл получали стопы, где невозможно было пропальпировать никакие костные выступы в пяточной области (пяточная подушечка пустая). При оценке возможной тыльной флексии 1 балл начислялся стопам, где угол между стопой и голенью был свыше 90 градусов, 0,5 балла получали стопы с углом флексии от 70 до 90 градусов и 0 баллов – с углом флексии менее 70 градусов. Надпяточная складка, положение пяточной кости и величина тыльной флексии характеризуют заднюю контрактуру стопы, суммирование полученных по ним баллов обозначается автором (Pirani) как HFS (hindfoot score). Итоговое значение по шкале Pirani рассчитывается путём сложения баллов MS и HFS – оно обозначается автором как TS (total score).

Таблица 1. Принципиальная схема начисления баллов (полная исправляемость признака при коррекции даёт 1 балл; выраженность признака более чем на 45°даёт 4 балла. Дополнительные признаки дают по 1 баллу)

Рис. 2 Оценка 4 основных признаков (в градусах). А — эквинус стопы; Б — варус пятки; В — внутренняя ротация стопы относительно передней поверхности коленного сустава; Г — приведение переднего отдела стопы

Оценка по шкале Dimeglio [3] включала анализ 4 основных углов, характеризующих положение возможной коррекции стопы в различных плоскостях. Учитывались также дополнительные признаки, наличие которых добавляло по 1 баллу к суммарному значению степени тяжести.
Развёрнутый алгоритм оценки косолапости по Dimeglio приведён в таб. 1–2, на рис. 2