Публикации
- Изменение степени врожденной косолапости при гипсовании стоп новорожденных по технике PONSETI
- Метод FURLONG — LAWN в лечении врожденной косолапости: нейромышечная активация пораженных стоп (20-летний опыт и отдаленные результаты)
- Complete Subtalar Release in Resistant Clubfeet:A Critical Analysis of Results in 146 Cases
ВРОЖДЁННАЯ КОСОЛАПОСТЬ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (обобщённая информация по мировому опыту по состоянию на конец 1992 года ).
1.1.Общая характеристика вариантов лечебных программ при врожденной косолапости.
Косолапость является наиболее частой врожденной деформацией стопы. Существующие методы ее исправления делятся на консервативные и хирургические. Врачи-ортопеды, занимающиеся лечением косолапости, по-разному сочетают указанные методы коррекции, что и определяет значительное разнообразие существующих в настоящее время лечебных программ при врожденной косолапости. Понятие лечебной программы здесь включает в себя определенную последовательность тех или иных консервативных и (или) хирургических действий врача-ортопеда, которая обеспечивает оптимальные результаты лечения. Показания к конкретным лечебным действиям определяются многими факторами, например: антропометрическими данными пациента, наличием сопутствующей патологии, тяжестью деформации и ее резистентностью к консервативному лечению, данными контрольного рентгенологического обследования, той концепцией косолапости, которой придерживается производящий ее лечение ортопед и др.
В. Я. Виленский и Г. М. Тер-Егиазаров (1983), M. B. Furlong и G. W. Lawn (1960) считают основным методом коррекции косолапости консервативное и восстановительное лечение с использованием особенностей анатомического развития проводящих нервных путей детей первых месяцев жизни. Хирургические же методы исправления они рассматривают как вынужденные и поэтому используют их менее чем в 5% случаев. Л. А. Николаева и соавт. (1997), используя данную методику, достигают полного излечения легкой и среднетяжелой косолапости, указывают на 96,2 % успеха коррекции тяжелой степени косолапости. При этом на операцию направлялись лишь дети старше 3-4 лет при отсутствии успеха от консервативного лечения.
Кочкаров Э. (1984) считает раннее хирургическое лечение необоснованным и рекомендует проводить консервативную коррекцию косолапости до 2-летнего возраста.
Altchek M. (1972) также является сторонником длительного консервативного лечения этапными гипсовыми повязками, которое он у 20% больных дополнял скелетным вытяжением на протяжении 2 недель и лишь в 8% случаев производил ахиллопластику.
Т. А. Давыдова и В.И.Воляев также в резистентных случаях проводили скелетное вытяжение грузом 1,0 кг за спицу Киршнера через пятку в течение 3-4 недель.
Fried A. ( ) проводил консервативное лечение до 3-летнего возраста, после чего в случае неудач выполнял операцию задневнутреннего разъединения в сочетании с пересадкой заднего большеберцового сухожилия на наружный край стопы.
Ikeda K. (1992) является сторонником ортодоксального консервативного лечения с использованием этапного гипсования, съемных шин и ортопедической обуви. И все же публикаций сторонников чисто консервативного лечения, не применяющих никаких операций на протяжении первых лет жизни ребенка, крайне мало.
Следующая группа лечебных программ - это программы, сочетающие длительное консервативное лечение с минимальными хирургическими вмешательствами.
А. Е. Фрумина (1948) проводила лечение косолапости этапным гипсованием, которое при недостаточной эффективности дополняла ахиллотомией (только открытой) либо задним артролизом. После операции осуществлялись дальнейшие этапные редрессации с наложением гипсовых повязок..
Петухова Л. И. и Калнин Я. Я. (1966) рекомендуют применять в консервативном лечении телескопические гипсовые повязки, а при отсутствии эффекта производить ахиллопластику в сочетании с пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы..
Коробков А. Я. (1978) использовал этапные гипсовые коррекции косолапости до полуто-рагодовалого возраста, этапно-сегментарные коррекции по В. А. Штурму от 1,5 до 2-х лет и коррекцию тяжелых степеней деформации с помощью спицевого дистракционного аппарата в возрасте 1-2 лет (низведение высоко поднятой и недоразвитой пятки)..
Лечебные программы, сочетающие упорное консервативное лечение (мануальными коррекциями, бинтованием, гипсованием) и ахиллопластику с последующим низведением пятки за спицу при помощи специального устройства, достаточно популярны в Японии (Morita S., 1962, Hitachi T., 1993, Kinoshita и со-авт., 1993). После достижения коррекции назначалась ортопедическая обувь, стельки, использование ортезов и специальные упражнения..
G. J. Garceau (1961) проводил коррекцию косолапости при помощи шин Брауна, при сохранении эквинуса выполнял подкожное удлинение ахиллова сухожилия с последующей фиксацией гипсовыми повязками, дополняя лечение гипсотомиями..
Jaglan S. и соавт. (1987) после консервативного устранения косолапости в течение 3 месяцев при остаточном эквинусе чрескожно удлиняли ахиллово сухожилие, что в 37% случаев оказалось достаточным, а остальные 63% стоп потребовали обширных хирургических вмешательств..
Exner G. U. (1996) считает, что удлинение ахиллова сухожилия в возрасте 3 месяцев улучшает в дальнейшем результаты последующего хирургического лечения. Кузьмин Ю. С. (1969), Ponseti I. V. и Smoley E. N. (1963), Laaveg S. J. и Ponseti I. V. (1980) также дополняли гипсовые коррекции чрескожной ахиллопластикой, деформация рецидивировала в 56% случаев, в связи с чем повторялись этапные гипсовые коррекции, проводилось открытое удлинение ахиллова сухожилия, пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы, плантотомия, внутренний артролиз..
Tayton K. и Thompson P. (1979) дополняли длительное гипсование подкожным удлинением ахиллова сухожилия, а при недостаточной коррекции в возрасте 6 лет производили операцию типа Evans (задне-медиальное разъединение в сочетании с артродезом пяточнокубовидного сустава)..
A. Sengupta и P. Gupta (1993), учитывая особенности развивающихся стран (на примере Индии), рекомендуют для них лечебную программу с минимальным числом посещений врача, не требующую значительных инструментальных и материальных затрат и сокращающую время пребывания больного в стационаре. В соответствии с данными принципами авторы лечили косолапость этапным гипсованием с чрескожным удлинением ахиллова сухожилия, плантотомией и пересечением сухожилия мышцы, отводящей 1 палец
Сторонникам упорного консервативного лечения косолапости с минимальной дополнительной хирургической коррекцией противостоят ортопеды, убежденные в целесообразности оперативного лечения косолапости уже у новорожденных. Данный подход особенно популярен в Скандинавии. E. Somppi и M. Sulamaa (1971) оперировали косолапость в 2-недельном возрасте без предварительного консервативного лечения, выполняли внутренний артролиз (вскрывали таранно-ладьевидный сустав, таранно-пяточный сустав по внутренней поверхности, рассекали дельтовидную связку) в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия. После операции проводилась фиксация гипсовыми повязками 4 месяца, затем больные снабжались шинами. Позднее E.Somppi (1984) сообщил, что в его серии больных не потребовалось повторных операций на стопах, исходно оперированных в возрасте до 2-х недель.
E. Sudmann и соавт. (1983) проводили всем детям с косолапостью раннее консервативное лечение, но примерно 20% стоп с явно резистентной деформацией оперировали на 4-11-й день жизни, выполняя удлинение заднего большеберцового и ахиллова сухожилий, капсулотомию таранно-ладьевидного сустава. После операции производилось дальнейшее этапное гипсование.
J. G. Pous и A. Dimeglio (1978) оперировали косолапые стопы детей в возрасте 1-6 недель. Выполнялось заднемедиальное разъединение из 1 или 2 разрезов (удлинялось ахиллово сухожилие, производилась задняя капсулотомия голеностопного и таранно-пяточного суставов, удлинялось или пересекалось сухожилие задней большеберцовой мышцы, вскрывался таранно-ладьевидный сустав и мобилизовывалась ладьевидная кость, дельтовидная связка не рассекалась, при необходимости осуществлялось подошвенное разъединение). В послеоперационном периоде стопа фиксировалась мягкой повязкой, а гипс накладывался лишь на 5-е сутки. Фиксация гипсовыми повязками производилась в течение 2-х месяцев, затем назначалась активная физиотерапия. Позднее A. Dimeglio (1993) сообщил, что при объективной оценке своего 20-летнего опыта работы в хирургии косолапости (использовались разные лечебные программы) установил прогрессивное снижение с течением времени отдаленных результатов у больных, оперированных в периоде новорожденности. Более чем у 40% стоп потребовались повторные хирургические вмешательства, и стопы детей, оперированных в первые недели жизни, имели выраженный послеоперационный фиброз. Это заставило его отказаться от хирургической коррекции косолапости в периоде новорожденности. Указанный парадокс был подтвержден мне A. Dimeglio и в личной беседе
Обширную группу составляют лечебные программы, сочетающие активное консервативное лечение на протяжении 2-3 месяцев и последующее хирургическое вмешательство по показаниям (обычно выполняется задний либо задневнутренний артролиз). Так, Attenborough C. G. (1966, 1972) выполнял задне-внутренний артролиз из одного вертикального разреза у детей в возрасте 8-10 недель при выраженной остаточной деформации заднего отдела стопы с последующей послеоперационной иммобилизацией в течение 6 недель. Стопам же с незначительным остаточным эквинусом продолжалось консервативное лечение.
Bensahel H. и соавт. (1987, 1993) до 3-месячного возраста корригировали косолапость путем ежедневных манипуляций, упражнений и физиотерапии с последующей мягкой фиксацией специальными шинами, в случае резистентных деформаций в 3-4-месячном возрасте выполняли операцию задневнутреннего артролиза типа "a-la-carte", то есть без вскрытия тараннопяточного сустава. После операции консервативное лечение продолжалось вновь. Сходные лечебные программы описывают Clark J. M. P. (1968), Denham R. A. (1967), DePuy J. (1985), Green A. D. L. и Lloyd-Roberts G. C. (1985), Ghali N. N. и соавт. (1983), Gould J. S. (1980), Goldner J. L. (1969), Hooker C. H. (1985), Harrold J. A. и Walker C. J. (1983), Hutchins P. M. (1985), Hirsh C. (1960), Lehman W. B. (1981), Main B. J. и соавт. (1977), Nather A. и Bose K. (1987), Porat S. и соавт. (1984), Reimann I. и Becker-Andersen H. (1974), Sanctis N. (1996). Все указанные авторы проводили активную консервативную коррекцию косолапости до 2-3-месячного возраста, а затем оперировали резистентные стопы, однако четких показаний к тем или иным видам хирургических вмешательств в зависимости от характера остаточных деформаций стоп их лечебные программы не содержат.
Tibrewal S. B. и соавт. (1992) корригировали косолапость манипуляциями и мягким бинтованием, затем в 1-месячном возрасте выполняли рентгенограммы стоп и при отсутствии признаков варуса, но клиническом эквинусе производили ахиллопластику. При рентгенологических же признаках варусной деформации заднего отдела стопы (параллелизм осей таранной и пяточной костей, значительное взаимное перекрытие их ядер окостенения на передне-задней рентгенограмме) выполнялось обширное вмешательство со вскрытием таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов, спицевой фиксацией. Голеностопный же сустав не вскрывался. Последующая фиксация гипсовой повязкой производилась в течение 6 недель.
Porter R. W. (1987) производил гипсовые коррекции до 6-недельного возраста, затем при высоком положении пятки выполнял операцию расширенного заднего артролиза в сочетании с укорочением перонеальных сухожилий. В последующем, в 2-летнем возрасте при сохранении выраженного приведения стопы автор прибегал к операциям внутреннего артролиза стоп.
Jorring C. C. (1975) проводил стартовое лечение косолапости мягким бинтованием и фиксацией повязками из полимерных материалов до 3-месячного возраста, затем на основании контрольного клинико-рентгенологического обследования определял дальнейшие пути коррекции. Консервативное лечение продолжалось при активной тыльной флексии стопы до 90 градусов, возможности пассивной тыльной флексии на 20 градусов сверх средней позиции стопы, возможности пассивной коррекции варуса и приведения и пассивной пронации до 20 градусов, величине тараннопяточного угла не менее 30 градусов. В противном случае выполнялась операция задне-внутреннего разъединения из одного доступа.
Hjelmstedt A. и Sahlstedt B. (1980, 1990) проводили консервативное лечение гипсованием до 3-месячного возраста, затем при отсутствии исправления деформации в соответствии с собственным оригинальным представлением о патологическом субстрате косолапости выполняли артрографию таранно-ладьевидного и голеностопного суставов, после чего в ряде стоп (по показаниям) производили остеотомию передних отделов таранной и пяточной костей в сочетании с различными мягкотканными вмешательствами у детей с 4-месячного возраста.
Наконец, B. J. Lundberg (1980) у пациентов с резистентной косолапостью, начиная с 3-месячного возраста, дополняет вмешательство на мягких тканях вальгизирующей остеотомией пяточной кости по Dwyer .
Широко распространенными являются лечебные программы, сочетающие раннее консервативное лечение с хирургическими вмешательствами на мягких тканях стопы у детей старше 6-месячного возраста.
Лузина Е. В. (1956), Лучко В. Ф. (1963) лечили косолапость этапными гипсовыми коррекциями, а при их неэффективности оперировали детей с 6-8-месячного возраста.
Л. Я. Чумак (1967) считает, что оперативное лечение должно дополнять консервативное и рекомендует выполнять операции на мягких тканях к 8-10-месячному возрасту (начало хождения ребенка).
П. Ф. Мороз (1966) выполнял радикальную операцию на стопах, начиная с 10-12- месячного возраста при невозможности полного исправления стопы консервативными коррекциями.
Э. В. Симановская (1979) указывает на то, что длительные гипсовые коррекции приводят к возникновению кровоизлияний, рубцов, что затрудняет дальнейшее хирургическое лечение и рекомендует оперировать резистентные формы косолапости с 5-6-месячного возраста. Она считает, что требуют хирургической коррекции стопы со значительным выстоянием таранной кости кпереди и кнаружи, с подтянутой и недоразвитой пяткой, внутренней ротацией голени, инфлексией стопы и резким стягиванием внутреннего края стопы.
Аблакулов А. (1981) считает оправданным операции задне-внутреннего артролиза с 6-7-месячного возраста при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
Киселенко А. С. (1987) указывает, что оперативное лечение не должно противостоять консервативному, а является продолжением в комплексной терапии врожденной косолапости. Он проводил лечение косолапости этапно-сегментарными гипсовыми повязками, а в случае сохранения хотя бы одного из компонентов косолапости к 6-месячному возрасту осуществлял хирургическую коррекцию. Аналогичную коррекцию косолапости производил и Даневич Б. А. (1966, 1968), но при тех же показаниях к операции хирургическое лечение выполнялось в возрасте 1,5 лет и старше.
Н. И. Кондрашин и Э. А. Степанов (1962) ставят показания к операции задне-внутреннего артролиза с 2-летнего возраста, а Н. П. Лапшина и Г. М. Казаков (1962) - с возраста 2,5 лет.
Некоторые авторы более конкретно определяют объем хирургического вмешательства в зависимости от компонентов остаточной деформации стопы.
Шнейдеров З. И. (1971) рекомендует применять задне-внутренний артролиз по Зацепину только в тяжелых случаях и у старших детей, поскольку данная операция чревата возможной гиперкоррекцией стопы.Он считает в 75% случаев хороший эффект дает операция заднего артролиза.
Биезинь А. П. и Бакулис И. П. (1966), помимо полного задне-внутреннего артролиза, выполняют "малое" вмешательство без удлинения сухожилий медиальной группы и длинного сгибателя 1 пальца.
Е. А. Ставская и Г. И. Чепурной (1986) также по показаниям используют операции ограниченного объема.
С. С. Беренштейн (1985) указывает, что если 3 последовательных этапа гипсовых повязок не приводят к уменьшению компонентов косолапости, а по рентгенологическим данным определяется нарушение конгруэнтности в таранноладьевидном суставе, то у этой категории больных ставится вопрос об оперативном лечении (обычно в 7-8 месяцев).
Barenfeld P. A. и Weseley M. S. (1972) при неудаче консервативного лечения в возрасте 3-6 месяцев выполняли задний артролиз, от 6 месяцев до 2 лет - задне-внутренний артролиз, у детей старше 2 лет - более обширные хирургические вмешательства. Многие зарубежные авторы при неудаче консервативного лечения производят то или иное хирургическое вмешательство на мягких тканях у детей с 5-6-месячного возраста (Blockey N. J. и Smith M. G. H., 1966; Bethem D. и Weiner D., 1978; Brougham D. I. и Nicol R. O.,1988; Hadidi H.,1974; Lovell W. W., 1970; McKay D. W., 1983; Preston E. T. и Fell T. W., 1977; Ricciardi-Pollini P. T. и соавт., 1984; Redon A. T. и Mendoza R. R., 1993; Smith W. A., 1976; Williams D. H. и соавт., 1987).
G. Imhauser (1986) проводил консервативное лечение высокими гипсовыми повязками, при отсутствии исправления в 4-месячном возрасте выполнял задний артролиз с низведением пятки специальной спицевой тракцией, в дальнейшем при недостаточной коррекции производил операцию задневнутреннего разъединения, которую по показаниям дополнял пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы на пятую плюсневую кость.
Lee S. H. и соавт. (1996) при неуспехе консервативного лечения в возрасте около 1 года применяли задне-внутренний артролиз для эквиноварусных деформаций, а задне-наружный артролиз - для чисто эквинусных остаточных деформаций стопы.
W. B. Lehman и соавт. (1990), Atar D. и соавт. (1992, 1993) дают развернутые рекомендации по выполнению тех или иных хирургических операций в зависимости от вида остаточной деформации и возраста пациента. Их алгоритм включает более 12 хирургических процедур и показания к ним.
J. Franke и G. Hein (1988) в своей программе лечения косолапости у детей до 6 месяцев применяют задне-подошвенный артролиз, у детей от 7 месяцев до 12 месяцев - задне-внутренний артролиз, от 1 года до 8 лет операцию задне-внутреннего и наружного разъединения, которую при необходимости дополняют: укорочением наружного луча стопы по Evans или Lichtblau, капсулотомией предплюснеплюсневых суставов или остеотомией плюсневых костей, остеотомией пяточной кости по Dwyer, надлодыжечной остеотомией голени. У детей от 8 до 14 лет указанные авторы проводят коррекцию в аппарате Илизарова.
Таким образом, в литературе представлено множество лечебных программ для косолапости, авторы которых используют различные критерии для оценки результатов коррекции деформации. Именно критериям оценки результатов лечения косолапости будет посвящена следующая часть данной главы.
В завершение же этой части отметим сообщение H. Bensahel (1990), который провел опрос 30 хирургов-ортопедов Европы, занимающихся лечением косолапости. Каждый из них имел различное понимание косолапости, но основными тенденциями были: консервативное лечение до возраста 3-6 месяцев с последующим выполнением операции одного из 4 типов (задний, задне-внутренний, задне-наружный артролиз или по принципу "a-la carte" без вскрытия тараннопяточного сустава).
1.2.Критерии оценки результатов лечения врожденной косолапости.
Для того, чтобы сопоставить и сравнить имеющиеся лечебные программы при косолапости необходимо наличие единых критериев оценки результатов лечения. Анализ литературы по данному вопросу показывает, что разные авторы пользуются различными критериями оценки результатов коррекции. Во многих работах, посвященных врожденной косолапости, раздел оценки результатов лечения представлен сжато либо вообще отсутствует.
П. Ф. Мороз (1966, 1976) относит к хорошим результатам стопы с устраненными элементами косолапости, которые имеют правильную форму и мало отличаются от нормальных, допуская наличие укорочения стопы и атрофии голени. Стопы при ходьбе нагружаются полностью, определяется активная функция малоберцовых мышц и разгибателей стопы, сила их достаточна для активной стабилизации стопы в правильном положении. Объем активных движений в голеностопном суставе достигает 30 и более градусов. Таранно-пяточный угол на профильной рентгенограмме должен иметь величину более 25 градусов, на фасной - более 20. При удовлетворительном результате автор допускает наличие округленности тыльно-наружного края стопы, подвижность голеностопного сустава должна быть не менее 30 градусов, значения тараннопяточных углов - не менее 20 и 15 градусов соответственно. Неудовлетворительными являются стопы с наличием одного или нескольких компонентов косолапости
Кочкаров Э. (1984) к хорошим результатам относит стопы с подвижностью голеностопного сустава более 15 градусов при средней позиции пятки и возможности активной тыльной флексии При удовлетворительном результате допускается супинация пятки до 10 градусов либо ее пронация в пределах 5-15 градусов.
Т. К. Никифорова и И. И. Мирзоева (1975) к хорошим устойчивым результатам относят стопы с полной коррекцией при ограниченной функции, к удовлетворительным результатам - стопы с умеренным нарушением формы и функции при достаточно правильной опорности. Часто при оценке результатов лечения приводятся недостаточно конкретные формулировки: "ригидность ахиллова сухожилия и некоторое ограничение движений в голеностопном суставе", "незначительная супинация пятки", "восстановлена в значительной степени подвижность суставов", "при рентгенологических данных, приближающихся к нормальным" (Кондрашин Н. И., Степанов Э. А., 1962; Лапшина Н. П., Казаков Г. М., 1962; Евдакова В. П., 1958; Чумак Л. Я., 1971).
Феоктистов Р. П. (1973) к хорошим результатам относил стопы с полным устранением деформации, подвижностью голеностопного сустава 30 градусов, сохранением функции и величиной таранно-пяточного угла 25-30 градусов. Стопы с удовлетворительными результатами имели объем движений 20 градусов при величине таранно-пяточного угла 20-25 градусов.
А. С. Киселенкo (1987)к хорошим результатам относит стопы, по форме приближающиеся к нормальным, с устранением всех элементов косолапости и полностью нагружаемой подошвенной поверхностью, атрофией голени менее 0,5 см, которые активно удерживаются в среднем положении. Позиция пятки должна быть центральной, объем движений в голеностопном суставе более 30 градусов, подошвенное сгибание менее 130 градусов, супинация не более 20 градусов. Кости стопы на рентгенограммах должны занимать правильное положение.
В. И. Устьянцев и соавт. (1991) к отличным результатам относят стопы с полным восстановлением формы и рентгеноанатомии, достижением среднефизиологического объема движений в голеностопном суставе и восстановлением возможности осуществления стопой высококоординированных движений. При хорошем результате допускается наличие умеренных изменений формы костей и суставов стопы на рентгенограммах и ограничение подвижности голеностопного сустава. Стопы с отсутствием движений в голеностопном суставе и грубым нарушением формы авторы относят к удовлетворительным результатам лечения.
Меликджанян З. Г. (1973) к хорошим результатам относит стопы с устранением всех элементов косолапости и торсии костей голени, с объемом движений в голеностопном суставе свыше 30 градусов, полностью опорные, с пяткой в средней позиции и приближающимися к нормальным рентгенологическими показателями (угол приведения, угол инфлексии, угол метатарзоваруса и таранно-пяточный угол). При удовлетворительном результате допускается небольшое приведение,закругленность тыльнонаружного края стопы с небольшой супинацией пятки, упор на наружный край стопы при ходьбе и снижение подвижности голеностопного сустава до 10-20 градусов. К неудовлетворительным результатам автор относит рецидив с наличием двух компонентов косолапости либо выраженные вторичные плосковальгусные стоп
Аблакулов А. (1981) к удовлетворительным результатам относит стопы с приведением до 15 градусов, другими нерезко выраженными отклонениями от нормы.
Капитанаки А. Л. и Коробков А. Я. (1979) к хорошим результатам относили стопы с нормальным сводом и хорошей выраженностью пятки, возможностью активной тыльной флексии и почти нормальным объемом движений. При удовлетворительном результате отмечалась небольшая остаточная деформация стопы (супинация до 5 градусов, тыльное сгибание ограничено до 85-90 градусов), амплитуда движений в суставах стопы снижена, рентгенологически определялось изменение формы костей стопы, увеличение таранно-берцового угла до 70-80 градусов, пяточно-берцового до 75-80 градусов. Плохой результат характеризовался наличием отдельных или всех компонентов косолапости.
Чумак Л. Я. (1967, 1968) хорошими считает стопы с формой, приближающейся к нормальной, полностью опорные и с полной подвижностью в голеностопном суставе. При удовлетворительном результате допускается наличие следов бывшей деформации (небольшое приведение, закругленность наружного края стопы, легкая супинация пятки) или гиперкоррекции. На рентгенограмме отсутствуют нарушения соотношений костей стопы, хотя и отмечается изменение их формы. К неудачным результатам относится рецидив либо выраженная гиперкоррекция, требующие дополнительных хирургических вмешательств. Сходным образом оценивают результаты лечения косолапости Б. А. Даневич (1968), В. А. Красильникова (1968), Blockey N. J. и Smith M. G. H. (1966).
Ставская Е. А. и Г. И. Чепурной (1986) к хорошим результатам относят стопы с правильной формой и подвижностью, допускается укорочение стопы до 1,5-2,0 см, угол инфлексии в пределах 120-170 градусов, а угол метатарзоваруса менее 35 градусов. Удовлетворительными авторы считают стопы, имеющие подвижность до 60% от нормальной, умеренное приведение, угол инфлексии 100-110 либо 170-180 градусов, угол метатарзоваруса 40-45 градусов.
Гафаров Х. З. (1990) к хорошим результатам относит стопы правильной формы, в которых устранены все элементы косолапости, полностью опорные, с отсутствием атрофии голени, возможностью активного пронирования и тыльного сгибания, объемом движений в голеностопном суставе более 40 градусов. На фасной рентгенограмме пяточно-плюсневый угол должен превышать 120 градусов, таранно-пяточный - превышать 25 градусов, угол метатарзоварус должен быть не более 30 градусов. Большеберцово-плюсневый угол на профильной рентгенограмме не должен превышать 80 градусов. При удовлетворительном результате допускается атрофия голени до 1,0 см и закругленность наружного края стопы, подвижность голеностопного сустава составляет менее 40 градусов. К неудовлетворительным результатам относятся стопы с наличием компонентов косолапости, требующих дополнительной коррекции.
Aronson J. и Puskarich C. L. (1990) изучая функциональные результаты лечения косолапости, оценивали подвижность голеностопного сустава рентгенологически как колебание таранно-большеберцового угла на профильных рентгенограммах стопы, выполненных при максимальной тыльной и подошвенной флексии, и анализировали величины таранно-пяточных углов в популяции косолапых и здоровых детей. Среднее значение таранно-пяточного индекса в нормальных стопах было 57 градусов (колебания от 44 до 69), а в косолапых стопах - 45 градусов (колебания 16 - 65). Средняя подвижность голеностопного сустава в нормальной стопе ребенка составила 71 градус (колебания от 50 до 92 градусов), в косолапых стопах - 39,6 градуса (колебания от 24 до 72 градусов). Таким образом, при косолапости таранно-пяточный индекс был снижен на 28 %, а подвижность голеностопного сустава - на 42%. При этом наиболее страдала дуга тыльной флексии, которая имела средние значения 9,3 градуса против 25 градусов в нормальных стопах.
Atar. D. и соавт. (1993), оценивая результаты лечения косолапости, установил достоверную корелляцию между рентгенологическими критериями G. W. Simons (1985) и функциональными результатами, определяемым при помощи рейтинговой системы.
Abrams R. C. (1969) к хорошим результатам относил стопы с тыльной флексией сверх средней позиции, средним или легким вальгусным положением пятки, остаточным смещением ладьевидной кости не более чем на 1/3, нормальным значением таранно-пяточного угла. Удовлетворительными считались стопы с возможной тыльной флексией лишь до среднего положения, варусным либо вальгусным отклонением пятки не более 10 градусов, таранно-ладьевидным смещением более чем на 1/3, снижением значений таранно-пяточного угла.
Bleck E. E. (1977), Gould J. S. (1980) к удовлетворительным результатам относят стопы, в которых нет возврата эквинусного и варусного компонентов косолапости, с нейтральной позицией пятки и тыльной флексией до среднего положения.
Brougham D. I. и Nicol R. O. (1988) к отличным результатам относят стопы с нормальной функцией и внешним видом и значениями таранно-пяточного угла на профильной рентгенограмме более 35 градусов. Хороший результат характеризуется минимальной тугоподвижностью и значениями указанного угла от 20 до 35 градусов. К плохим результатам относятся стопы с выраженными остаточными или вторичными деформациями, невозможностью тыльной флексии, величиной таранно-пяточного угла менее 20 градусов.
В общепризнанной статье Beatson T. R. и Pearson J. R. (1966) указывают, что значение таранно-пяточного индекса в недокорригированных косолапых стопах всегда менее 40-45 градусов, и лечение таких стоп обязательно должно быть продолжено. (продолжение следует).