Отдалённые результаты лечения врождённой идиопатической косолапости в 187 стопах: исход функционального французского метода, при необходимости дополненного рилизом мягких тканей

Предпосылка: Для лечения косолапости используется два основных варианта – французский функциональный метод и метод Понсети. Цель этой статьи - оценить результаты функционального метода лечения, который, при необходимости дополнялся мягкотканным рилизом.
Пациенты и методы: консервативное лечение прошли 187 стоп (129 пациентов). При первой оценке стопы были классифицированы по шкале Димеглио. Затем все пациенты получали ежедневную физиотерапию и носили шины, что постепенно прекращалось в течении детского возраста. Среди этих 187 стоп 85 (45,5%) нуждались в рилизе мягких тканей для коррекции остаточной деформации. Операция заключалась в полном задне-боковом и медиальном рилизе, сочетающимся в большинстве случаев с удлинением сухожилия передней большеберцовой мышцы и латеральном костном вмешательстве в случае приведения переднего отдела.

Результаты: При поздней оценке (14,7 лет; в среднем от 7,4 до 23 лет) отдалённых результатов, в случае 98% стоп результаты были хорошие или очень хорошие, согласно шкале Ганема и Серинга. Исходно тяжёлые стопы при первом осмотре имели плохой результат и требовали операции более часто по сравнению с менее тяжёлыми. Среди неоперированных стоп очень хорошие результаты были в 99% стоп, и не было ни одного удовлетворительного или плохого результата. Средний возраст оперативного вмешательства был 2,5 года. Оперированные стопы имели более худший результат в сравнении с остальными. При последней оценке среди оперированных стоп результаты были отличными или хорошими в 95% стоп. Удовлетворительные или плохие результаты были в 4 случаях; все 4 стопы были прооперированы не раз. Результаты статистически не зависели от возраста проведения операции, но стопы, прооперированные до 2-х летнего возраста по статистике имели более сплющенную головку таранной кости и тугоподвижность в подтаранном пространстве.

Выводы: Функциональное лечение косолапости даёт хороший результат без необходимости операции более чем у половины пациентов. Начальная степень тяжести стоп является основным фактором, влияющим на конечный результат. Число стоп, не требующих хирургического вмешательства, должен возрастать с помощью недавних модификаций метода, включая подкожную тенотомию Ахиллова сухожилия.

Исследование отдалённых результатов показывает плохие результаты и многочисленные осложнения после хирургического лечения врождённой идиопатической косолапости. Это объясняет заинтересованность в разных вариантах консервативного лечения в последние 30 лет. Один из основных методов – это метод, описанный Массе и остальными в 1977, известный как «Французский функциональный метод», который заключается в ежедневной физиотерапии и ношении шин. Целью этого исследования была оценка промежуточных и отдалённых результатов у пациентов, у которых недостаточность функционального лечения дополнялась рилизом мягких тканей.

Пациенты и методы

В группу были включены дети с врождённой идиопатической косолапостью, которые получали лечение на нашем отделении в период с 1983 по 1991. Лечение должно было начинаться до возраста 6 месяцев и продолжаться до 7 лет.

Рисунок 1. А, Стопа на подошвенной поверхности боковой вид. В,
Стопа на подошвенной поверхности, вид спереди.

Пациенты, которые начинали лечиться в других местах, не включались в исследование. Тяжесть стоп оценивалась с использованием классификации Димеглио  ретроспективно, согласно клиническому отчёту при первом осмотре. С 1983 по 1991 гг.  функциональное лечение идиопатической косолапости прошла последовательная группа из 177 пациентов. Среди них 48 детей (27%) были исключены из-за  невозможности завершения исследования. Оставшиеся 129 детей (187 стоп) сформировали основу данной работы (95 мальчиков, 34 девочки; 58 двусторонних случаев ). При первом осмотре стопы оценивались по Димеглио как II, III, и IV, соответственно в 23,4% (37 стоп), 51,8% (82 стопы), и 24,8 % (39 стоп) случаев. 29 стоп (15,5%) не могли быть классифицированы из-за потери информации. Лечения детей начиналось в среднем в возрасте 40 дней (от одного дня до 6 месяцев). Из них 139 стоп (74,3%) начали лечить в возрасте до 1 месяца.

Ежедневная специализированная физиотерапия в амбулаторных условиях начинается во время первой консультации. Целью её является достижение одновременной коррекции приведения, эквинуса и супинации. Пассивное растяжение мягких тканей позволяет исправить приведение в подтаранном суставе, приводит к удлинению медиального свода стопы, устраняет приведение в среднетарзальном суставе и  улучшает тыльную флексию в голеностопном суставе. Это связано с активным усилением малоберцовых мышц за счёт активной механической миостимуляции. 

Рисунок 2. Стопа на шине, фиксация выше колена

В перерывах между сессиями физиотерапии стопа помещалась в позиции коррекции на подошву стопы в неэластичных бинтах (Рис.1А,В). Затем нижняя конечность помещалась в термоформную шину выше колена с целью удержания  ротации подтаранного комплекса (Рис.2). В возрасте 6 месяцев короткую шину нужно было носить в течении дня, а высокую в ночное время. В возрасте 8 месяцев в дневное и ночное время использовалась короткая шина.
Когда ребёнок начинал ходить, в течении дня он носил обычную обувь, а шина ниже колен одевалась на ночь до возраста 4 лет. Шину прекращали надевать, когда ребёнок начинал ходить, а по рентгенограмме стоп с нагрузкой был положительный угол наклона (основной пяточный угол). Однако в ситуации значительного остаточного приведения высокая шина использовалась более длительное время. Ночное ношение шины прекращалось только тогда, когда у стопы не было остаточного дефекта и, если тыльная флексия достигала по меньшей мере 10 градусов.

Таблица 1. Отдалённые результаты по классификации Ghanem and Seringe: все группы пациентов (оперированные и неоперированные). Включая пациентов только с удлинением сухожилия Tibialis Anterior

Для лечения минимальных рецидивов в период роста успешно использовались  гипсовые повязки в положении гиперкоррекции. Рецидив тройной деформации (эквинус, варус и супинация ) стопы или гиперкоррекция (вальгус пятки или выпуклость подошвы) требовали хирургического рилиза.
Задний рилиз состоял из удлинения Ахиллова сухожилия, таранно-голеностопной капсулотомии и задне - бокового узлового рилиза (нижняя часть фасции голеностопного сустава, верхний удерживатель малоберцовой мышцы, и пяточно-малоберцовые и задние таранно - малоберцовые связки). Передне-медиальный рилиз  включал удлинение задней большеберцовой мышцы, таранно-ладьевидную капсулотомию, рассечение кольцевидной связки, и рилиз мышцы, отводящей большой палец, подошвенной медиальной перегородки и влагалища сухожилия длинного сгибателя пальцев. Подтаранный комплекс не подвергался рилиз. Подошвенный рилиз вовлекал половину или две трети подошвенной фасции и проводился в ситуации подошвенного кавуса. Для коррекции приведения переднего отдела стопы производилось удлинение сухожилия передней большеберцовой мышцы. Остаточное приведение переднего отдела после рилиза исправлялось резекционной остеотомией  переднего апофиза пяточной кости. Укрепление медиальной стороны было систематическим, а латеральной достигалось только путём остеотомии пяточной кости. После операции стопа помещалась в высокую пластиковую шину, если ребёнок был младше 4 летнего возраста, и в короткую шину, если он был старше. На 7 день после  операции под общей анестезией накладывался циркулярный гипс в положении максимальной тыльной флексии, вальгуса и пронации переднего отдела, если хирургическое вмешательство планировалось из-за рецидива тройной деформации или варуса пятки, подошвенной выпуклости в случае гиперкоррекции. В ситуации неудачной коррекции эквинуса на 14 день и иногда на 21 день после операции накладывался повторный гипс. Через 6 недель ребёнку разрешалось ходить в гипсе. В связи с этим высокий гипс заменялся коротким. Через 12 недель после операции под анестезией снимался гипс и удалялся стержень. Затем в ночное время для удержания коррекции использовалась короткая шина в течении нескольких лет.

Последнюю оценку результатов проводил независимый исследователь (V.R.), который получил информацию из файлов, следуя клинической и радиологической шкале Ганема и Серинга. Эта классификация основана на 13 предыдущих классификациях и включает в себя 100 пунктов: 40 из них характеризуют морфологию стопы, 50 – её функцию (12 пунктов  функции трехглавой мышцы) и 10 пунктов описывают удовлетворённость пациента результатом. Тыльная флексия в голеностопном суставе определялась как угол между осью конечности и латеральной частью стопы. Угол 90 градусов между ногой и стопой принимался за 0, и тыльное сгибание считалось положительным, когда максимальный стопо-ножной угол был менее 90 градусов и отрицательным, когда данный угол был более 90 градусов. Например, эквинус 10 градусов описывался как тыльное сгибание в - 10 градусов. Подвижность подтаранного комплекса сопоставляется с противоположной стороной, если косолапость односторонняя, или сравнивается с теоретической физиологической  подтаранной подвижностью в ситуации двухсторонней косолапости. Классификация Ганема и Серинга различает объем движений в подтаранном комплексе как «частично тугоподвижная», если она составляет половину подвижности стопы или теоретической физиологической подтаранной подвижности и как «тугоподвижная», если она менее  половины этого значения. Боль характеризуется как «постоянная и выраженная», «умеренная, во время повседневной активности» и «только после серьёзной спортивной деятельности». Эта классификация показалась более объективной по сравнению с другими широко использующимися системами оценки, представляющими только до 30% критериев оценки. Например, в системах оценки Лаавега и Понсети  предметная оценка представлена 70 % пунктов. Согласно такому количеству критериев стопы классифицировались как очень хороший, хороший, удовлетворительный и плохой  результат. Статистический анализ проводился с использованием теста t Стьюдента. Для всех статистических анализов значении P меньшее или равное 0,05 было значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний период оценки отдалённых результатов был 14,7 лет (в пределах от 7,4 до 23 лет). Из 187 стоп 127 (67, 9 %) при последнем анализе достигли конца периода роста (закрытие дистальных большеберцовых ростковых зон). При последнем осмотре  хороший либо очень хороший результат был в 183 стопах (более 97 %) согласно классификации Ганема и Серинга  (Таблица 1; Рис. 3А, В, Рис. 4А-С, Рис. 5А, В).

Рисунок 3. Двухсторонняя врождённая идиопатическая косолапость у ребёнка
первого дня жизни. Правая стопа: Димеглио IV. Левая стопа: Димеглио II. А,
Вид спереди. В, Задний вид

11 детей (15 стоп,8%) нуждались в корригирующей гипсовой повязке в период роста. Среди них у двоих детей (4 стопы) отсутствовал комплайнс, что привело в перерыве в ношении ночных брейсов. У одного пациента была аллергия на бинт на стопе, и перед продолжением лечения кожа должна была зажить. Все эти стопы в конце концов имели хороший результат в конце периода роста, несмотря на операцию в 11 случаев (73%).
Среди неоперированных стоп, очень хороший результат был в 99% стоп, у и в одном случае не было плохого или удовлетворительного результата. Менее 2% стоп (n=2) при последней оценке имели недостаточность трехглавой мышцы (трудность прыжков на одной ноге). Основными дефектами этих стоп были уплощение головки таранной кости, видимое на боковых снимках голеностопного сустава (52 стопы,50,9%), тугоподвижность подтарнного сустава (46 стоп, 45%), и тыльное сгибание менее 10 градусов (52 стопы ,50,9 %). Эквинус наблюдался в 13 стопах (12,6%). В случаях хорошего результата по сравнению с очень хорошим результатом имеет место более высокий уровень ограниченной тыльной флексии в голеностопном суставе и тугоподвижности подтаранного комплекса.

Рисунок 4. Последняя оценка клинического случая
(возраст 16 лет). А, Правый и левый боковой вид. В,
Передний и задний вид. С, Вид с подошвенной
и с тыльной поверхности.

85 стоп (45,5%) нуждались в хирургической коррекции. Операция проводилась в среднем в возрасте 2,5 лет (от 9 месяцев до 8 лет);51 стопа (60%) были прооперированы до возраста 2 лет и 34 стопы (40%) после 2-хлетнего возраста, без   изменений в типе операции. Одна стопа была прооперирована в возрасте 10 лет из-за дефекта при передне-медиальной нагрузке (изолированное удлинение передней большеберцовой мышцы). Операция была плановой из-за рецидива тройной деформации, со значительным более выраженным варусом пятки и недостатком  тыльной флексии в подгруппе 1(P меньше или равна 0,01). Хороший или очень хороший  результат имеется более, чем в 95% оперированных стоп (Таблица 1), несмотря на то, что в 24 % случаев проявляется болевой синдром только после серьёзной спортивной деятельности (Таблица 2). Нарушения  в заднем отделе стоп (варус более 5 градусов или нарастающий вальгус) классифицируются как удовлетворительные результаты.  Среди 85 прооперированных стоп в 32 % случаев производился мягкотканый рилиз, а в 71 % удлинение сухожилия передней большеберцовой мышцы. Остеотомия пяточной кости была выполнена в 36 стопах (43%); среди них пяточно-кубовидная коалиция  (индуцирующая утрату подвижности в среднетарзальном суставе) была проведена в 6 стопах (16%) при последней оценке. В конце периода роста в 90% случаев не было чрезмерного приведения переднего отдела (нормальный передне-внутренний  отпечаток стопы при нагрузке). Объективные и функциональные результаты оперированных стоп  приведены в Таблице 2. 18 стоп (21%) были оперированы не раз. 12 стоп повторно оперированы из-за рецидива деформации, 2 по причине нарушений в переднем отделе (варус средне-тарзального отдела), одна из-за гиперкоррекции (стопа-качалка), и в трёх стопах производился тройной артродез вследствие резкого ухудшения в пубертатном периоде с изматывающей болью и рецидивом эквинуса и кавуса. Стопы с плохими результатами все были прооперированы по несколько раз: 3 стопы дважды и одна стопа три раза из-за рецидива деформации.

Таблица 2. Основные дефекты в оперированных стопах при последней оценке.

Между оперированными и неоперированными стопами была значимая разница: частота хороших и очень хороших результатов была выше во второй группе. Между двумя группами основные нарушении были различны (Таблица 3). Возраст начала лечения (до или после возраста 1 месяц) статистически не влиял на окончательный результат (P= 0,8). Начальная степень тяжести стопы значительно связана с конечным результатом, а тяжесть при первом осмотре также являлась прогностическим фактором в плане необходимого оперативного лечения, особенно в ситуации группы IV по Димеглио (Таблица 4,5). Операция была прогностическим фактором худшего результата, так 4 стопы с удовлетворительным результатом все были прооперированы (Таблица 1). Повторные операции прогнозировали плохой результат, так 4 худших результата в нашей группе (удовлетворительный или плохой результат) все были оперированы несколько раз.

Таблица 3. Основные дефекты неоперированных стоп в сравнении с оперированными стопами при последней оценке.

ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка результатов в конце периода роста в случаях идиопатической врождённой косолапости, лечившейся консервативно, описывается лишь в нескольких статьях. С тех пор, как Понсети и Лаавег представили промежуточные результаты их метода, только одна серия описывала отдалённые результаты гипсового метода с высоким уровнем хороших и очень хороших результатов. Функциональный метода обеспечивает высокий уровень удовлетворительных результатов, а настоящее исследование  показывает очень хорошие и хорошие отдалённые результаты до 98% случаев.
Спорное мнение, что начальная степень тяжести является прогностическим фактором, который негативно влияет на окончательный результат в наших группах, особенно среди стоп группы IV по Димеглио. Тем не менее, поскольку начальная степень тяжести и необходимость операции в нашем исследовании связаны, остаётся вопрос, что из них оказывает наиболее отрицательное влияние на конечный результат?

Рисунок 5. Последняя оценка рентгенограммы  правой стопы  (16 лет) в положении стоя.
А, Боковой снимок. В, Тыльно-подошвенный снимок.

В литературе уровень прооперированных стоп, зависящий от дооперативного метода лечения, возрастает от менее 15% до более 70% стоп (45,5 % в наших группах). Даже если Ричардс и остальные  не показали значимой разницы в результатах между  методом Понсети и французским функциональным методом (более 90% начальной коррекции в обоих случаях), у пациентов, лечившихся физиотерапевтическим методом, был показан более высокий уровень нормальной кинематики движений в голеностопном суставе в сагиттальной  плоскости при сравнении с группой, лечившейся по методу Понсети (10% стоп с чрезмерной тыльной флексией), несмотря на более высокий процент стоп, ассоциированных с рекурвацией в коленных суставах в этой группе, лечившейся физиотерапией.

Таблица 4. Результаты в зависимости от исходной степени тяжести по шкале Dimeglio

Представленные группы показывают уровни нормального прыжка на одной ноге, достигающие 98,1% в неоперированных стопах при сопоставлении с только 84,8% в оперированных стопах, возможно из-за удлинения Ахиллова сухожилия. Введение подкожной тенотомии Ахиллова сухожилия, связанное с отрицательным влиянием обширной хирургии на результаты, в выборочных случаях может улучшить  функциональный метод с целью предотвращения недостатка тыльного сгибания в голеностопном суставе. Согласно методу Понсети тенотомия осуществляется в возрасте 6 недель, если клинически тыльная флексия на тот момент менее 15 градусов. Она проводится у 70-80% пациентов. Однако, она ослабляет трехглавую мышцу голени и делает невозможным прыжки на одной ноге, а в статьях, посвящённых лечению по методу Понсети оценка данных критериев отсутствует. Более того, клиническая оценка косолапости до 6-месячного возраста затруднена и не всегда коррелирует с реальной структурой стопы, что выявляется по рентгенограмме, а показания к тенотомии Ахиллова сухожилия могут основываться на объективной рентгенологической оценке тыльной флексии голеностопного сустава, начиная с возраста 4 месяца  для снижения количества тенотомий и сохранения функции трёхглавой мышцы голени.

Идеальный возраст операции до сих пор не согласован. Ранняя хирургия (в 6-9 месяцев) приводит к высокому уровню повторных операций и низкому конечному функциональному результату. Также ранняя хирургия может привести к чрезмерному удлинению Ахиллова сухожилия, что приводит к ослаблению в прыжках на одной ноге. Когда всё же ранняя операция  проведена, дальнейшие процедуры часто необходимы  на протяжении периода роста, что приводит к артродезу в конце данного периода (3,5 % случаев в нашей группе, 7% в группе Доббса). На усмотрение хирурга используются различные хирургические тактики. В наших группах задний рилиз как правило систематический, связанный или нет с медиальным или латеральным рилизом. В 1983 МакКей описал задне-медиальный и задне-латеральный рилиз, но с слишком коротким, чтобы быть значимым, периодом оценки отдалённых результатов (3 года). Известно, что подтаранный рилиз приводит в отдалённом периоде к высокому уровню гиперкоррекции, тугоподвижности, остеоартриту, а его избежание может быть ключевым моментом наших хороших отдалённых результатов для оперированных стоп. Удлинение сухожилия  передней большеберцовой мышцы может предотвратить супинацию, связанную с чрезмерной силой этого сухожилия. Сопоставление с группой,описанной в 1986, отражающей опыт нашего центра в лечении косолапости, единственное изменение в технике - это как правило наиболее систематическое удлинение сухожилия данной мышцы. Эти результаты с лучшим исходом, как видно из исследования: например, Викарт и остальные в 2002 описывали улучшенный промежуточный прогноз и уменьшение уровня хирургических вмешательств. Пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы в литературе не рекомендована как первое вмешательство. Дистальная внутрисуставная  резекция пяточной кости не проводится при первой операции согласно литературе, но приведение переднего отдела одна из наиболее часто рецидивирующих деформаций  при косолапости, и её можно предотвратить с помощью этой техники, сохраняющей подвижность между пяточной и кубовидной костями, что снижает вероятность рецидива данной деформации. Следуя нашим результатам, мы предположили, что для достижения хорошего результата стопу необходимо корригировать целиком при одной попытке.

Таблица 5. Частота оперативных вмешательств в зависимости от исходной степени тяжести по шкале Dimeglio

Послеоперационный уход обязателен после операции при косолапости. Все авторы согласны, что гипсовая повязка должна накладываться на период от 2 до 4 месяцев, иногда сменяться на новую каждые 2-4 недели. Ночные шины нужно носить много лет для предотвращения рецидива, а комплайнс в лечении - это один из самых важных факторов, определяющих развитие стопы, лечившейся с помощью функционального метода.

В заключении, «Французский функциональный метод» - это успешный метод для лечения идиопатической врождённой косолапости. В случае недостаточного результата, обязательными хирургическими процедурами является полный мягкотканный рилиз, комбинированный с удлинением сухожилия передней большеберцовой мышцы во всех случаях, а в ситуации остаточного приведения среднего отдела проводится костное боковое вмешательство. Введение подкожной тенотомии Ахиллова сухожилия в выборочных стопах в функциональном методе может улучшить конечный результат и уменьшить вероятность повторной операции. Целью будущего исследования должно стать определение показаний для подкожной тенотомии Ахиллова сухожилия.